المقدمــة :
تهدف الدراسة إلى تقييم غشاء الكولاجين القابل للامتصاص ، وتحدد أهميته في المعالجة حول السنية بإعادة التجدد النسيجي الموجه بالمشاركة مع الطعم العظمي المغاير DFDBA .
شارك بالبحث (20مريضاً ) لديهم إصابات حول سنية مزمنة ذات جيوب ≥ 5ملم مع تخرب عظمي ثنائي الجانب ، وتم الاختيار عشوائياً ، ليكون أحد الجانبين التجريبي ، يعالج بشريحة التجريف المفتوح مع غشاء الكولاجين ، والآخر الجانب المقارن يعالج بشريحة التجريف المفتوح مع القطع المائل الداخلي ، وطبق الطعم العظمي DFDBA في الزمرتين .
أظهرت النتائج فروقات هامة إحصائياً بعد( 12شهراً) من المتابعة بالمقارنة مع البداية ، شملت قياس المتغيرات السريرية والشعاعية: عمق السبر ، ومستوى الارتباط ، والانحسار اللثوي ، ومستوى وعمق السبر العظمي ، و الصحة الفموية ، و حركة السن و معدل إصابة المفترق الجذري .
أسهمت طرق إعادة التجدد النسيجي الموجه باستخدام غشاء الكولاجين القابل للامتصاص والطعم العظمي DFDBA في معالجة الإصابات حول السنية المتقدمة ، وتم الشفاء بتشكل الارتباط والعظم الجديدين . كلمات مفتاحية: الطعم العظمي المغاير المجفف المجمد منقوص الكالسيوم ، إعادة التشكيل النسيجي الموجه .
أهداف البحث :
يدرس هذا البحث عوامل نجاح طرق المعالجة حول السنية بإعادة التجدد النسيجي الموجه ، وذلك لإيجاد حلول أفضل لمعالجة التخرب النسيجي الناتج عن المرض حول السني ، بالمقارنة مع نتائج الدراسات الأخرى .
وتبحث هذه الدراسة المقارنة عن فعالية غشاء الكولاجين من النوع الأول ذي الرباط المتصالب في إعادة التجدد النسيجي حول السني ، ليكبح الهجرة الذروية للبشرة اللثوية ، ويمنعها من التداخل على منطقة ارتباط السن باللثة والعظم ، فنتجنب تشكل ارتباط بشري طويل غير وظيفي ، حيث يقوم الغشاء بتشكيل مسافة حماية فوق السطح الجذري بعد إنهاء التنظيف والتسوية ، وهذا ما يسمح للخلايا الرباطية الأولية بالتميز والتكاثر ، لتتحول إلى خلايا مولدة للرباط حول السني ، فتعمل على تشكيل الارتباط الجديد ، ويترافق مع بناء عظمي وملاطي جديدين .
وتمت الدراسة بالمقارنة بين طريقتين للعلاج جراحياً :
الأولى التجريبية : بإجراء الشريحة للتجريف المفتوح مع تطبيق غشاء الكولاجين القابل للامتصاص الثانية المقارنة : بإجراء الشريحة للتجريف المفتوح مع القطع المائل الداخلي ، دون تطبيق الغشاء .
ويستخدم الطعم العظمي المغاير المجفف المجمد منقوص التمعدن الجاهز (DFDBA) في كلا الموضعين التجريبي والمقارن ، ليملء منطقة التخرب والامتصاص العظمي ، ويسهم في تجدد وإعادة بناء العظم المتخرب ، ويدعم الغشاء الكولاجيني ، ويمنعه من الهبوط ضمن منطقة الإصابة، لنتجنب الحد من دوره في عملية الشفاء ، أو إقلال كمية النسج المتجددة المطلوبة .
المراجعة النظرية :
عرفت الأكاديمية الأمريكية لأمراض اللثة (AAP) (1989)(1) إعادة التجدد النسيجي (GTR): هو إعادة إنتاج وبناء الجزء النسيجي المفقود أو المتضرر ، ليرمم البنية الشكلية والوظيفية حول السنية ، وذلك بتشكيل ارتباط وعظم جديدين وملاط جديد .
وضع ميلكر Melcher (1976)(1) التصورات الأساسية للتجدد النسيجي الموجه ، بأن الخلايا السليفة الرباطية هي القادرة على التميز والتكاثر ، فتحدد الخلايا النوعية ( الرباطية والعظمية والملاطية ) اللازمة ، لتستجيب لنموذج الشفاء المطلوب في إعادة التجدد النسيجي ، وتقوم أسس المعالجة بإعادة التجدد النسيجي الموجه حول السني على ما يلي :
1- تقييم النسج حول السنية المتبقية بعد الإصابة :
ذكر غوتلو Gottlow (1990)(2) أهم العوامل المؤثرة في إعادة التشكيل النسيجي ، وهي شكل العيب حول السني ومقدار التخرب الرباطي والعظمي ، كذلك درجة الانحسار اللثوي وتضيق سطح الجذر السني المهيء ، وتتطلب إعادة التجدد الرباطي وجود نسج رباطية سليمة مجاورة ، تحوي الخلايا القادرة على التميز والتكاثر .
2- دعم القدرة الترميمية للنسج حول السنية :
أكد إغلبرغ Egelberg (1987)(3) على دعم التجدد النسيجي بالطرق التالية :
- حماية الجروح الملتئمة ومنع وصول البشرة لسطح الجذر بإجراء الشريحة المزاحة تاجياً .
- تقوية التصاق الخثرة الدموية ونضجها عل سطح الجذر بمواد تكييف الجذر الحيوية .
- تنشيط تكاثر الخلايا ذات الأصل الرباطي على سطح الجذر بتطبيق الأغشية والطعوم .
وأن الأسبوعين الأوليين حرجان في تقرير نتيجة الشفاء النهائية ، ويجب معالجة الانحسار اللثوي ، ويغطى المفترق الجذري المكشوف .
3- توجيه عملية شفاء النسج حول السنية :
بين نيمان Nyman (1987)(4) أهمية تطبيق الأغشية الحاجزية ، لتوجه الخلايا المولدة للرباط ، كونها تتطلب فترة زمنية لتميزها وتكاثرها في منطقة ضعيفة التوعية ، تنحصر بين السن والغشاء .
4- تحديد مراحل شفاء الجروح :
وضح سيلفيك Selvig (1992)(5) أن الترمم بين السطح السني و النسيج الضام المجاور ، هو عمل وظيفي معقد موجه وراثياً ، يبدأ بالتنافس الخلوي بين الهجرة الذروية للخلايا البشرية والخلايا الضامة ، ويوضح الجدول التالي المراحل الزمنية لشفاء الجروح حول السنية :
الساعات 3 اليوم 1 اليوم 3 اليوم 7 اليوم 14 الأسبوع 3 الشهر 3
تكاثر البشرة
بدليل 1.37% النتحة المصلية النسيج الحبيبي
PDL cells القالب العضوي
Osteoblast الارتباط الجديد بدء توضع الملاط والعظم الترمم والتجدد النسيجي
غشاء الكولاجين القابل للامتصاص :Bioabsorbable Type I Collagen Membrane
وضح ميناب Minabe (1991)(6) دور أغشية الكولاجين بإعادة التجدد النسيجي الموجه .(GTR) وأظهرت الدراسات السريرية والمخبرية نتائج فعالة في إنقاص عمق السبر PD والكسب بالارتباط AT والامتلاء العظمي BD ، وهي قابلة للامتصاص بديلة عن الأغشية غير الممتصة ، لاتحتاج لإزالتها بإعادة التداخل .
بين وانك Wang (2001)(7) الاستعمال الواسع لمواد الكولاجين الحيوية بالمعالجات الطبية والفموية في شفاء الجروح وإرقاء النزف الدموي ، وتقوم بدورها كحواجز Barrier ، فتشكل مسافة حاجزية ، تسمح للخلايا الانتقائية بالتميز والتكاثر في منطقة الإصابة ، وتمنع الخلايا البشرية من الهجرة الذروية على سطح الجذر ، بآلية تنقص الفعالية الحركية للخلايا القاعدية البشرية ، فتتراكم الخلايا المنقسمة بجوار الغشاء .
ويتشكل قالب غشاء الكولاجين من : (95٪) الكولاجين البقري Type I ، و(4٪) كوندروئيتين -4-سلفات ، و(0.02٪) عامل الرباط المتصالب ليبطء زمن الامتصاص ويزيد متانته ، ويكون امتصاصه أنزيمياً بالكولاجيناز ، ويتأثر بالبكتريا المفرزة له عند انكشاف الغشاء للفم ، ولاتوجد ارتكاسات مناعية تذكر تجاه غشاء الكولاجين بتفاعل (ELISA) ، وتصبح أغشية الكولاجين بعد معاملتها صنعياً غير معبرة تماماً عن مصادرها الحيوانية وغيرها ... وتوجد بأنواع متعددة من الكولاجين الليفي ، إلا أن المكون الرئيسي لها (Type I) السائد بالنسج حول السنية ، ويمكن تطبيقها بالمشاركة مع الطعوم العظمية والمواد الحيوية الأخرى .
المواد والطرق :
- عينة المرضى : درست عينة (20 مريضاً) بالغين بمتوسط عمر (37.7 سنة) ، ومدى عمري (29-45 سنة) (18ذكور+2 إناث) ، أخذوا من المرضى المراجعين لقسم أمرض اللثة والنسج حول السنية في كلية طب الأسنان بجامعة دمشق .
وكان لدى مرضى العينة المدروسة إصابات حول سنية مزمنة ، ذات جيوب ≥5ملم مع تخرب وامتصاص عظمي ثنائي الجانب ، ويخلون من الأمراض الجهازية العامة ، وتم الاختيار عشوائياً، ليكون أحد الجانبين التجريبي يعالج بالتجريف المفتوح مع غشاء الكولاجين ، والآخر الجانب المقارن يعالج بالتجريف المفتوح مع القطع المائل الداخلي ،ويطبق الطعم العظمي DFDBA بالجانبين .
- المواد والأدوات المستخدمة :
غشاء الكولاجين القابل للامتصاص Biomend Extend Bovine Type I بمقاس (15×20سم)
الطعم العظمي المغاير المجفف المجمد ناقص التمعدن DFDBA بحجم ذرات (125-710ميكرون)
و استعملت أدوات الفحص والجراحة اللثوية مع وسائل التعقيم والوقاية والعزل حسب الأصول .
- طرق الدراسة : استعملت استمارة إحصائية ، ونقلت المعلومات إلى برامج خاصة بالبحث في الكومبيوتر ، وسجلت القياسات بمسبر وليم اللثوي المدرج من قبل الباحث ذاته قبل الجراحة وبعدها (1،3،6،9،12شهراً) .
وتمت المتابعة والدراسة الإحصائية للمتغيرات السريرية والشعاعية والجراحية التالية :
عمق السبر (PD) يقاس من الحافة الحرة للثة إلى أعمق نقطة في الجيب اللثوي لستة مواضع .
الارتباط المسبور (AT) يقاس من عنق السن إلى أعمق نقطة في الجيب اللثوي لستة مواضع .
الانحسار اللثوي الظاهر (RC) يقاس من عنق السن CEJ إلى الحافة الحرة للثة لأربعة مواضع .
عمق السبر العظمي (BD) يقاس من عنق السن إلى أعمق نقطة بالجيب العظمي لأربعة مواضع .
قياس مستوى العظم (BL) يقاس من عنق السن إلى أعلى نقطة على قمة العظم لأربعة مواضع .
حددت كمية اللويحة والقلح بدليل الصحة الفموية المبسط (OHI-S) ، وقيست درجة الحركة السنية (MO) بدليل ميللر ، وحسب معدل إصابة المفترق (FUR) إحصائياً.
- طرق المعالجة :
أ- التحضيرات الأولية : بانتهاء الفحص الأولي يجرى التقليح والتسوية ، ويعدل الإطباق عند الضرورة ، كذلك المعالجات الفموية والسنية الأخرى التي يمكن إنجازها قبل الجراحة ، ويتحقق من مستوى صحة الفم والأسنان عند المرضى ، ويستبعد المريض غير الملتزم بتعليمات الوقاية والمتابعة .
ب- الإجراءات الجراحية : يستعمل التخدير الموضعي بمادة الليدوكائين (2٪) ، مع الإيبينفرين (1/80000) ، وترفع شريحة كاملة الثخانة للتجريف المفتوح ( مع القطع المائل بالموضع المقارن) ، وينظف السطح الجذري ويسوى بالأدوات اليدوية والآلية ، وتسجل القياسات الجراحية ، ويطبق الطعم العظمي DFDBA ، ويوضع غشاء الكولاجين ( في الموضع التجريبي ) ، وتزاح الشريحة تاجياً ما أمكن ، وتخاط بخياطة (3/000) ،ثم تزال بعد أسبوعين بتشكل الارتباط الليفي المقاوم للانحسار ، وتوصف الأدوية المناسبة كالمضاد الحيوي والمسكن وفق الأصول .
ﺟ- المتابعة والوقاية : تتم في البداية قبل المعالجة (BaseLine) وبعدها (1,3,6,9,12 Months) :
- قياس الدلائل والمتغيرات السريرية والشعاعية ، وتوثيقها لدراستها إحصائياً .
- تحري وجود اختلاطات التهابية وارتكاسية ، أوغزو البشرة اللثوية للمسافة الرباطية .
- متابعة امتصاص غشاء الكولاجين دون عوارض تذكر في الموضع التجريبي .
- متابعة الامتلاء بالطعم العظمي في منطقة الإصابة وعودة البناء والتشكل الجديدين .
- مدى التزام المريض بتعليمات الصحة الفموية والزيارات الدورية للمتابعة .
د- التعليمات الخاصة بصحة الفم والأسنان :
- التثقيف الطبي للمريض حول سبب الإصابة والوقاية منها ، وطريقة المعالجة وموافقته عليها .
- المحافظة على صحة الفم والأسنان باستعمال وسائل التفريش والخيوط وغيرها .
- الغسول بالمضامض الفموية مثل الكلور هيكسيدين ( 0.12٪) وأخذ الأدوية الموصوفة .
- العناية بمكان الجراحة ، وتناول حمية غذائية مناسبة ، وممارسة الاعمال الاعتيادية .
- الالتزام بالتعليمات الطبية والمراجعة الدورية للعيادة الاختصاصية للاستشارات الضرورية .
نتائج البحث:
كانت نتائج المعالجة حول السنية بإعادة التجدد النسيجي الموجه GTR دون اختلاطات تذكر ، وكان شفاء المواضع الجراحية التجريبية والمقارنة بشكل لاعرضي ، وتم الحفاظ على مستوى مناسب من الصحة الفموية خلال مراحل الدراسة .
بلغ عدد الأسنان المعالجة (40 سناً خلفية) ، توزعت بالتساوي على زمرتي المعالجة ،وهي (34رحى+ 6 ضواحك) (16علوية+ 24 سفلية) ، وأثبتت طرق المعالجة التجددية المطبقة في دراستنا دورها الهام في الشفاء بتشكل الرباط والعظم الجديدين : ( شريحة التجريف المفتوح ، وغشاء الكولاجين القابل للامتصاص ، والطعم العظمي DFDBA ) .
وتبدوا قيم متغيرات الدراسة الإحصائية في جدول النتائج بعد 12 شهراً كما يلي :
أظهرت قيم عمق السبر PD نقصاناً متقارباً بين الزمرتين ، ولوحظ كسباً متقارباً في قيم الارتباط السريري AT ، وبقيت حالة اللثة شبه مستقرة ، حيث كانت قيم الانحسار اللثوي RC في حدودها الدنيا بين الكسب والتراجع البسيطين .
وحصلنا شعاعياً على امتلاء عظمي مترافق مع نقصان عمق السبر العظمي BD ، يكون الفارق أعظمياً ، ثم ينخفض قليلاً نحو الاستقرار بسبب امتصاص ذرات الطعم أو اندخالها بالعظم المتشكل حديثاً ، ولوحظت زيادة في ارتفاع مستوى العظم BL شعاعياً ، ويكون هذا الفارق أصغرياً ، ثم يرتفع بتدرج قليل نحو الاستقرار بسبب إعادة البناء على قمة العظم .
وبينت النتائج أهمة الوقاية في الزيارات الدورية للمتابعة بالمحافظة على الصحة الفموية ، ولوحظ تحسناً مستقراً ومتقارباً في قيم متغيرات دليل الصحة الفموية OHI-S، حيث بقي عند حده الأدنى خلال مراحل الدراسة والمتابعة بعد المعالجة الجراحية ، وأعطت النتائج نقصاناً في درجة الحركة السنية MO ، وكان هذا التحسن تصاعدياً ومتقارباً بين الزمرتين في قيم تغيرات الحركة السنية ، وكانت الدراسة الإحصائية لمعدل إصابة المفترق الجذري FUR ، ذات أهمية بعد المعالجة والكسب بالارتباط والعظم الجديدين ، ولوحظ تحسناً ثابتاً ومتسايراً بتغيرات كلا الزمرتين .
كانت الفروقات هامة إحصائياً بين قيم المتغيرات في كل زمرة لوحدها بالمقارنة قبل المعالجة عند البداية (B.L.) ، وبعد المعالجة ، ولم تكن الفروقات هامة إحصائياً بين الزمرتين خلال مراحل المتابعة (B.L, 1,3,6,9,12 Months) ، (P= 0.05) (S.T Test) .
المناقشة :
أظهرت النتائج الإحصائية فعالية طرق إعادة التجدد النسيجي الموجه في معالجة الإصابات حول السنية العميقة ( الجيوب ≥ 5ملم ) ، والتي ترافقت مع امتصاص وتخرب عظمي في زمرتي المعالجة ( التجريبية t والمقارنة c ) ، وكانت الفروقات بين المتوسطات في الزمرتين هامة إحصائياً بالمقارنة بين نقطة البداية (B.L.) وبعد (12شهراً) من المتابعة (p=0.05) .
كان للمحافظة على الصحة الفموية في الزيارات الدورية للمتابعة دوراً هاماً في إيجابية النتائج ، ولوحظ ثبات دليل الصحة الفموية (OHI-S) (t: 0.42 ، c: 0.42) .
أسهم استعمال الشريحة حول السنية للتجريف المفتوح بالتداخل المباشر على منطقة الإصابة ، وأجري التقليح والتسوية آلياً ويدوياً ، وحضر المكان لوضع الطعم العظمي أو غشاء الكولاجين ، فعملت الشريحة المزاحة تاجياً على حماية منطقة العمل الجراحي والمواد المطبقة فيها ، وحافظت على استقرار توضع الحافة اللثوية بتغير بسيط بالانحسار (RC) (t: 0.005 ، c: 0.01-) ، وحدت من تراجع اللثة بعد الجراحة ، أوتشكل ارتباط بشري طويل ببقاء الخياطة لمدة أسبوعين ، مما يعطي الفرصة لتشكل ارتباط ليفي مقاوم لتراجع اللثة ، وشارك القطع المائل الداخلي ( في الجهة المقارنة ) ، ليزيل بشرة الجيب مع الجدار النسيجي المرتشح بالمكونات الالتهابية والجرثومية، وسهل عودة انطباق الشريحة المزاحة والشفاء كما ذكر كانتس Gantes (1991)(8) .
وأن إضافة الطعم العظمي الجاهز المجفف المجمد منقوص التمعدن (DFDBA) ، أسهمت في ملء الفراغ العظمي للإصابة ، ودعمت غشاء الكولاجين ، ومنعته من الهبوط في منطقة الإصابة .
كان نجاح الطعوم العظمية بسبب خواصها الحيوية ، واحتوائها على (BMP-2) ، فهي تحث على تشكل العظم الجديد Osteoinductive ، وتعمل على نقل الخلايا المصورة للعظم Osteoconductive ، وهذه الطعوم مواد مالئة مقبولة حيوياً ، تمتص لتستبدل بالعظم المتكون حديثاً ، وفق مابينه ميلونيك Mellonig (1990)(9) .
وكان لاستعمال غشاء الكولاجين القابل للامتصاص النوع الأول( Type I ) دوراً واضحاً في زمرتي المعالجة بإنقاص عمق السبر(PD) (t: 4ملم ، c: 3.65ملم) ، والكسب بالارتباط السريري (AT) (t: 3.91ملم ، c: 3.6ملم) ، والامتلاء العظمي بنقصان عمق السبر العظمي(BD) (t: 4.08ملم ، c: 3.9ملم) ، وزيادة مستوى قمة العظم (BL) (t: 1.4ملم ، c: 1.09ملم) ، وتحسن الحركة السنية (MO) (t: 0.65 ، c: 0.35) ، ونقصان معدل إصابة المفترق الجذري (FUR) (t: 0.55 ، c: 0.5) .
وقامت الأغشية بدورها كحواجز Barriers ، فشكلت مسافة حاجزية اعتماداً على بنيتها المترابطة وبطء امتصاصها ، فأعطت الفرصة لتشكل ارتباط جديد عن طريق جذب الخلايا المصورة للرباط المتميزة ، لتتكاثر في منطقة الإصابة ، وكبحت الهجرة الذروية للبشرة اللثوية على سطح الجذر ، بآلية تنقص فعاليتها الحركية ، ولعبت البنية الشبكية الفيزيائية والكيميائية لأليف غشاء الكولاجين دوراً أساسياً في عملية شفاء الجروح حول السنية ، واندخلت موادها بشكل حيوي ومنسجم مع النسج المجاورة ، مما يوافق معطيات وانغ Wang (2001)(7) وميناب Minabe (1991)(6) ، و سيلفيك Selvig (1992)(5) .
وأخذنا بالاعتبار ماذكره تشانك Chang (1990)(10) أن تطبيق غشاء الكولاجين ، يعطي نتائج أفضل من استعمال الشرائح لوحدها في الكسب بالارتباط والامتلاء العظمي ، وما أشار إليه زتزمان Zitzman (2003)(11) حول أهمية المشاركة بين أغشية الكولاجين ومواد الطعوم العظمية المركبة (DBBM+C) ، بدراسته لعينة مؤلفة من (12مريضاً) ، لديهم جيوب حول سنية بعمق سبر( PD ≥5ملم) ، ومستوى ارتباط( CAT≥6ملم) وأظهرت نتائج دراسته نقصان عمق السبر( 3.3ملم)، والكسب بالارتباط( 5.6ملم) ، وحدث امتلاء عظمي شعاعياً بمقدار( 4ملم) بعد 12شهراً ، وهذا مايقارب نتائج دراستنا .
وتم استخدام غشاء الكولاجين في دراستنا بسبب صفاته الحيوية وقابليته للامتصاص ، دون الحاجة لإزالته فيما بعد ، ولم تجد الدراسات الأخرى اختلافات هامة إحصائياً باستخدام أغشية GTR المختلفة ، في نتائج نقصان عمق السبر والكسب بالارتباط السريري ، كما في نتائج دراسة إيفانس Evans (1997)(12) بنقصان عمق السبر PD(4.1ملم) ، والكسب بالارتباط السريري (4ملم) ، عندما استعمل الأغشية الكولاجينية لمعالجة الجيوب العميقة ≥4ملم ، وقارنها مع الأغشية التفلونية ePTFE غير القابلة للامتصاص بنقصان عمق السبر PD(5.1ملم) ، والكسب بالارتباط السريري (3.6ملم) ،وهذه المعطيات تشابه نتائج دراستنا الحالية بنقصان عمق السبر PD(4ملم) ، والكسب بالارتباط السريري (3.91ملم) بعد (12شهراً) .
التوصيات :
1- توسيع مجال المعالجة حول السنية بالاعتماد على طرق إعادة التشكيل النسيجي الموجه .
2- اختيار نوع المعالجة الموافقة لدرجة الإصابة ، أو التداخل المتعدد بالحالات المتقدمة .
3- تطوير بنية ووظيفة مواد الطعوم والأغشية لزيادة دورها الحيوي في التجدد النسيجي .
4- تعليم المريض طبياً أهمية المعالجة والوقاية والمتابعة الدورية للعيادة السنية الاختصاصية .
5- عمل بحوث سريرية ومخبرية أوسع باعتماد التقنيات الأحدث لطرق البحث والدراسة .
6- توثيق معطيات البحث السريرية والشعاعية في برامج خاصة بالكومبيوتر لتدرس إحصائياً .
7- الاستفادة من خبرات أساتذة البحث العلمي والمواقع الطبية والعلمية على الانترنيت ، مما يسهل تبادل المعلومات ، ويتغلب على ندرة الأجهزة والمواد غالية الثمن .
8- اعتماد الدراسة على مقومات البحث العلمي من متابعة المقالات والأبحاث والكتب والمجلات الدورية الاختصاصية ، وحضور اللقاءات والمؤتمرات العلمية .
المراجع :Rrferences
1-
- The AAP-Proceedings of World Workshop in Clinical Periodontics,(1989).
2-
- Gottlow,Karring,Nyman;Guided tissue regeneration in recession;
J.Periodontol.vol(61):no.11 (1990).
3-
- Egelberg J.; Regeneration and repair of periodontal tissues,J.Periodontal Research, vol:22,no.3(1987).
4-
- Nyman,Gottlow,Lindhe,KarringWannstrom; New attachment formation by guided tissue regeneration. J.Periodontal Research,vol:22,no.3(1987).
5-
- Selvig,Wikesjo,Nilveus ; Areviow of early events in periodontal repair. J.Periodontol .vol(63):no.3(1992).
6-
- Minabe, Selective periodontal tissue reconstructive therapy;J.Periodontol.; vol:62,no:3 (1991).
7-
- Wang H.L. et al. ; Collagen Membranes: Areview;J.Periodontol. ;vol: 72: 215- 229,no:2(2001).
8-
- Gantes,Synowski,Garrett,Egelberg; Treatment of mandibular class(III) lesions ,J.Periodontol.vol:62,no.6(1991).
9-
- Mellonig,Dolltowle,Hollinger,Reddi ;Composite grafts using Osteogenin; J.Periodontol.vol:61,no.12(1990).
10-
- Chung,Salkin,Stein; Collagen in guided tissue regeneration. J. Periodontol.vol:61, no.12(1990).
11-
- Zitzman NU.et al., Treatment of angular bone defects with a composite bone grafting material in combination with a collagen membrane ; J.Periodontol. vol.74: 687-694,no.5 (2003).
12-
- Evans,Yukna,Cambre ; Clinical regeneration with guided tissue barriers.Curr Opin Periodontol (1997);4: 74-81.
تهدف الدراسة إلى تقييم غشاء الكولاجين القابل للامتصاص ، وتحدد أهميته في المعالجة حول السنية بإعادة التجدد النسيجي الموجه بالمشاركة مع الطعم العظمي المغاير DFDBA .
شارك بالبحث (20مريضاً ) لديهم إصابات حول سنية مزمنة ذات جيوب ≥ 5ملم مع تخرب عظمي ثنائي الجانب ، وتم الاختيار عشوائياً ، ليكون أحد الجانبين التجريبي ، يعالج بشريحة التجريف المفتوح مع غشاء الكولاجين ، والآخر الجانب المقارن يعالج بشريحة التجريف المفتوح مع القطع المائل الداخلي ، وطبق الطعم العظمي DFDBA في الزمرتين .
أظهرت النتائج فروقات هامة إحصائياً بعد( 12شهراً) من المتابعة بالمقارنة مع البداية ، شملت قياس المتغيرات السريرية والشعاعية: عمق السبر ، ومستوى الارتباط ، والانحسار اللثوي ، ومستوى وعمق السبر العظمي ، و الصحة الفموية ، و حركة السن و معدل إصابة المفترق الجذري .
أسهمت طرق إعادة التجدد النسيجي الموجه باستخدام غشاء الكولاجين القابل للامتصاص والطعم العظمي DFDBA في معالجة الإصابات حول السنية المتقدمة ، وتم الشفاء بتشكل الارتباط والعظم الجديدين . كلمات مفتاحية: الطعم العظمي المغاير المجفف المجمد منقوص الكالسيوم ، إعادة التشكيل النسيجي الموجه .
أهداف البحث :
يدرس هذا البحث عوامل نجاح طرق المعالجة حول السنية بإعادة التجدد النسيجي الموجه ، وذلك لإيجاد حلول أفضل لمعالجة التخرب النسيجي الناتج عن المرض حول السني ، بالمقارنة مع نتائج الدراسات الأخرى .
وتبحث هذه الدراسة المقارنة عن فعالية غشاء الكولاجين من النوع الأول ذي الرباط المتصالب في إعادة التجدد النسيجي حول السني ، ليكبح الهجرة الذروية للبشرة اللثوية ، ويمنعها من التداخل على منطقة ارتباط السن باللثة والعظم ، فنتجنب تشكل ارتباط بشري طويل غير وظيفي ، حيث يقوم الغشاء بتشكيل مسافة حماية فوق السطح الجذري بعد إنهاء التنظيف والتسوية ، وهذا ما يسمح للخلايا الرباطية الأولية بالتميز والتكاثر ، لتتحول إلى خلايا مولدة للرباط حول السني ، فتعمل على تشكيل الارتباط الجديد ، ويترافق مع بناء عظمي وملاطي جديدين .
وتمت الدراسة بالمقارنة بين طريقتين للعلاج جراحياً :
الأولى التجريبية : بإجراء الشريحة للتجريف المفتوح مع تطبيق غشاء الكولاجين القابل للامتصاص الثانية المقارنة : بإجراء الشريحة للتجريف المفتوح مع القطع المائل الداخلي ، دون تطبيق الغشاء .
ويستخدم الطعم العظمي المغاير المجفف المجمد منقوص التمعدن الجاهز (DFDBA) في كلا الموضعين التجريبي والمقارن ، ليملء منطقة التخرب والامتصاص العظمي ، ويسهم في تجدد وإعادة بناء العظم المتخرب ، ويدعم الغشاء الكولاجيني ، ويمنعه من الهبوط ضمن منطقة الإصابة، لنتجنب الحد من دوره في عملية الشفاء ، أو إقلال كمية النسج المتجددة المطلوبة .
المراجعة النظرية :
عرفت الأكاديمية الأمريكية لأمراض اللثة (AAP) (1989)(1) إعادة التجدد النسيجي (GTR): هو إعادة إنتاج وبناء الجزء النسيجي المفقود أو المتضرر ، ليرمم البنية الشكلية والوظيفية حول السنية ، وذلك بتشكيل ارتباط وعظم جديدين وملاط جديد .
وضع ميلكر Melcher (1976)(1) التصورات الأساسية للتجدد النسيجي الموجه ، بأن الخلايا السليفة الرباطية هي القادرة على التميز والتكاثر ، فتحدد الخلايا النوعية ( الرباطية والعظمية والملاطية ) اللازمة ، لتستجيب لنموذج الشفاء المطلوب في إعادة التجدد النسيجي ، وتقوم أسس المعالجة بإعادة التجدد النسيجي الموجه حول السني على ما يلي :
1- تقييم النسج حول السنية المتبقية بعد الإصابة :
ذكر غوتلو Gottlow (1990)(2) أهم العوامل المؤثرة في إعادة التشكيل النسيجي ، وهي شكل العيب حول السني ومقدار التخرب الرباطي والعظمي ، كذلك درجة الانحسار اللثوي وتضيق سطح الجذر السني المهيء ، وتتطلب إعادة التجدد الرباطي وجود نسج رباطية سليمة مجاورة ، تحوي الخلايا القادرة على التميز والتكاثر .
2- دعم القدرة الترميمية للنسج حول السنية :
أكد إغلبرغ Egelberg (1987)(3) على دعم التجدد النسيجي بالطرق التالية :
- حماية الجروح الملتئمة ومنع وصول البشرة لسطح الجذر بإجراء الشريحة المزاحة تاجياً .
- تقوية التصاق الخثرة الدموية ونضجها عل سطح الجذر بمواد تكييف الجذر الحيوية .
- تنشيط تكاثر الخلايا ذات الأصل الرباطي على سطح الجذر بتطبيق الأغشية والطعوم .
وأن الأسبوعين الأوليين حرجان في تقرير نتيجة الشفاء النهائية ، ويجب معالجة الانحسار اللثوي ، ويغطى المفترق الجذري المكشوف .
3- توجيه عملية شفاء النسج حول السنية :
بين نيمان Nyman (1987)(4) أهمية تطبيق الأغشية الحاجزية ، لتوجه الخلايا المولدة للرباط ، كونها تتطلب فترة زمنية لتميزها وتكاثرها في منطقة ضعيفة التوعية ، تنحصر بين السن والغشاء .
4- تحديد مراحل شفاء الجروح :
وضح سيلفيك Selvig (1992)(5) أن الترمم بين السطح السني و النسيج الضام المجاور ، هو عمل وظيفي معقد موجه وراثياً ، يبدأ بالتنافس الخلوي بين الهجرة الذروية للخلايا البشرية والخلايا الضامة ، ويوضح الجدول التالي المراحل الزمنية لشفاء الجروح حول السنية :
الساعات 3 اليوم 1 اليوم 3 اليوم 7 اليوم 14 الأسبوع 3 الشهر 3
تكاثر البشرة
بدليل 1.37% النتحة المصلية النسيج الحبيبي
PDL cells القالب العضوي
Osteoblast الارتباط الجديد بدء توضع الملاط والعظم الترمم والتجدد النسيجي
غشاء الكولاجين القابل للامتصاص :Bioabsorbable Type I Collagen Membrane
وضح ميناب Minabe (1991)(6) دور أغشية الكولاجين بإعادة التجدد النسيجي الموجه .(GTR) وأظهرت الدراسات السريرية والمخبرية نتائج فعالة في إنقاص عمق السبر PD والكسب بالارتباط AT والامتلاء العظمي BD ، وهي قابلة للامتصاص بديلة عن الأغشية غير الممتصة ، لاتحتاج لإزالتها بإعادة التداخل .
بين وانك Wang (2001)(7) الاستعمال الواسع لمواد الكولاجين الحيوية بالمعالجات الطبية والفموية في شفاء الجروح وإرقاء النزف الدموي ، وتقوم بدورها كحواجز Barrier ، فتشكل مسافة حاجزية ، تسمح للخلايا الانتقائية بالتميز والتكاثر في منطقة الإصابة ، وتمنع الخلايا البشرية من الهجرة الذروية على سطح الجذر ، بآلية تنقص الفعالية الحركية للخلايا القاعدية البشرية ، فتتراكم الخلايا المنقسمة بجوار الغشاء .
ويتشكل قالب غشاء الكولاجين من : (95٪) الكولاجين البقري Type I ، و(4٪) كوندروئيتين -4-سلفات ، و(0.02٪) عامل الرباط المتصالب ليبطء زمن الامتصاص ويزيد متانته ، ويكون امتصاصه أنزيمياً بالكولاجيناز ، ويتأثر بالبكتريا المفرزة له عند انكشاف الغشاء للفم ، ولاتوجد ارتكاسات مناعية تذكر تجاه غشاء الكولاجين بتفاعل (ELISA) ، وتصبح أغشية الكولاجين بعد معاملتها صنعياً غير معبرة تماماً عن مصادرها الحيوانية وغيرها ... وتوجد بأنواع متعددة من الكولاجين الليفي ، إلا أن المكون الرئيسي لها (Type I) السائد بالنسج حول السنية ، ويمكن تطبيقها بالمشاركة مع الطعوم العظمية والمواد الحيوية الأخرى .
المواد والطرق :
- عينة المرضى : درست عينة (20 مريضاً) بالغين بمتوسط عمر (37.7 سنة) ، ومدى عمري (29-45 سنة) (18ذكور+2 إناث) ، أخذوا من المرضى المراجعين لقسم أمرض اللثة والنسج حول السنية في كلية طب الأسنان بجامعة دمشق .
وكان لدى مرضى العينة المدروسة إصابات حول سنية مزمنة ، ذات جيوب ≥5ملم مع تخرب وامتصاص عظمي ثنائي الجانب ، ويخلون من الأمراض الجهازية العامة ، وتم الاختيار عشوائياً، ليكون أحد الجانبين التجريبي يعالج بالتجريف المفتوح مع غشاء الكولاجين ، والآخر الجانب المقارن يعالج بالتجريف المفتوح مع القطع المائل الداخلي ،ويطبق الطعم العظمي DFDBA بالجانبين .
- المواد والأدوات المستخدمة :
غشاء الكولاجين القابل للامتصاص Biomend Extend Bovine Type I بمقاس (15×20سم)
الطعم العظمي المغاير المجفف المجمد ناقص التمعدن DFDBA بحجم ذرات (125-710ميكرون)
و استعملت أدوات الفحص والجراحة اللثوية مع وسائل التعقيم والوقاية والعزل حسب الأصول .
- طرق الدراسة : استعملت استمارة إحصائية ، ونقلت المعلومات إلى برامج خاصة بالبحث في الكومبيوتر ، وسجلت القياسات بمسبر وليم اللثوي المدرج من قبل الباحث ذاته قبل الجراحة وبعدها (1،3،6،9،12شهراً) .
وتمت المتابعة والدراسة الإحصائية للمتغيرات السريرية والشعاعية والجراحية التالية :
عمق السبر (PD) يقاس من الحافة الحرة للثة إلى أعمق نقطة في الجيب اللثوي لستة مواضع .
الارتباط المسبور (AT) يقاس من عنق السن إلى أعمق نقطة في الجيب اللثوي لستة مواضع .
الانحسار اللثوي الظاهر (RC) يقاس من عنق السن CEJ إلى الحافة الحرة للثة لأربعة مواضع .
عمق السبر العظمي (BD) يقاس من عنق السن إلى أعمق نقطة بالجيب العظمي لأربعة مواضع .
قياس مستوى العظم (BL) يقاس من عنق السن إلى أعلى نقطة على قمة العظم لأربعة مواضع .
حددت كمية اللويحة والقلح بدليل الصحة الفموية المبسط (OHI-S) ، وقيست درجة الحركة السنية (MO) بدليل ميللر ، وحسب معدل إصابة المفترق (FUR) إحصائياً.
- طرق المعالجة :
أ- التحضيرات الأولية : بانتهاء الفحص الأولي يجرى التقليح والتسوية ، ويعدل الإطباق عند الضرورة ، كذلك المعالجات الفموية والسنية الأخرى التي يمكن إنجازها قبل الجراحة ، ويتحقق من مستوى صحة الفم والأسنان عند المرضى ، ويستبعد المريض غير الملتزم بتعليمات الوقاية والمتابعة .
ب- الإجراءات الجراحية : يستعمل التخدير الموضعي بمادة الليدوكائين (2٪) ، مع الإيبينفرين (1/80000) ، وترفع شريحة كاملة الثخانة للتجريف المفتوح ( مع القطع المائل بالموضع المقارن) ، وينظف السطح الجذري ويسوى بالأدوات اليدوية والآلية ، وتسجل القياسات الجراحية ، ويطبق الطعم العظمي DFDBA ، ويوضع غشاء الكولاجين ( في الموضع التجريبي ) ، وتزاح الشريحة تاجياً ما أمكن ، وتخاط بخياطة (3/000) ،ثم تزال بعد أسبوعين بتشكل الارتباط الليفي المقاوم للانحسار ، وتوصف الأدوية المناسبة كالمضاد الحيوي والمسكن وفق الأصول .
ﺟ- المتابعة والوقاية : تتم في البداية قبل المعالجة (BaseLine) وبعدها (1,3,6,9,12 Months) :
- قياس الدلائل والمتغيرات السريرية والشعاعية ، وتوثيقها لدراستها إحصائياً .
- تحري وجود اختلاطات التهابية وارتكاسية ، أوغزو البشرة اللثوية للمسافة الرباطية .
- متابعة امتصاص غشاء الكولاجين دون عوارض تذكر في الموضع التجريبي .
- متابعة الامتلاء بالطعم العظمي في منطقة الإصابة وعودة البناء والتشكل الجديدين .
- مدى التزام المريض بتعليمات الصحة الفموية والزيارات الدورية للمتابعة .
د- التعليمات الخاصة بصحة الفم والأسنان :
- التثقيف الطبي للمريض حول سبب الإصابة والوقاية منها ، وطريقة المعالجة وموافقته عليها .
- المحافظة على صحة الفم والأسنان باستعمال وسائل التفريش والخيوط وغيرها .
- الغسول بالمضامض الفموية مثل الكلور هيكسيدين ( 0.12٪) وأخذ الأدوية الموصوفة .
- العناية بمكان الجراحة ، وتناول حمية غذائية مناسبة ، وممارسة الاعمال الاعتيادية .
- الالتزام بالتعليمات الطبية والمراجعة الدورية للعيادة الاختصاصية للاستشارات الضرورية .
نتائج البحث:
كانت نتائج المعالجة حول السنية بإعادة التجدد النسيجي الموجه GTR دون اختلاطات تذكر ، وكان شفاء المواضع الجراحية التجريبية والمقارنة بشكل لاعرضي ، وتم الحفاظ على مستوى مناسب من الصحة الفموية خلال مراحل الدراسة .
بلغ عدد الأسنان المعالجة (40 سناً خلفية) ، توزعت بالتساوي على زمرتي المعالجة ،وهي (34رحى+ 6 ضواحك) (16علوية+ 24 سفلية) ، وأثبتت طرق المعالجة التجددية المطبقة في دراستنا دورها الهام في الشفاء بتشكل الرباط والعظم الجديدين : ( شريحة التجريف المفتوح ، وغشاء الكولاجين القابل للامتصاص ، والطعم العظمي DFDBA ) .
وتبدوا قيم متغيرات الدراسة الإحصائية في جدول النتائج بعد 12 شهراً كما يلي :
أظهرت قيم عمق السبر PD نقصاناً متقارباً بين الزمرتين ، ولوحظ كسباً متقارباً في قيم الارتباط السريري AT ، وبقيت حالة اللثة شبه مستقرة ، حيث كانت قيم الانحسار اللثوي RC في حدودها الدنيا بين الكسب والتراجع البسيطين .
وحصلنا شعاعياً على امتلاء عظمي مترافق مع نقصان عمق السبر العظمي BD ، يكون الفارق أعظمياً ، ثم ينخفض قليلاً نحو الاستقرار بسبب امتصاص ذرات الطعم أو اندخالها بالعظم المتشكل حديثاً ، ولوحظت زيادة في ارتفاع مستوى العظم BL شعاعياً ، ويكون هذا الفارق أصغرياً ، ثم يرتفع بتدرج قليل نحو الاستقرار بسبب إعادة البناء على قمة العظم .
وبينت النتائج أهمة الوقاية في الزيارات الدورية للمتابعة بالمحافظة على الصحة الفموية ، ولوحظ تحسناً مستقراً ومتقارباً في قيم متغيرات دليل الصحة الفموية OHI-S، حيث بقي عند حده الأدنى خلال مراحل الدراسة والمتابعة بعد المعالجة الجراحية ، وأعطت النتائج نقصاناً في درجة الحركة السنية MO ، وكان هذا التحسن تصاعدياً ومتقارباً بين الزمرتين في قيم تغيرات الحركة السنية ، وكانت الدراسة الإحصائية لمعدل إصابة المفترق الجذري FUR ، ذات أهمية بعد المعالجة والكسب بالارتباط والعظم الجديدين ، ولوحظ تحسناً ثابتاً ومتسايراً بتغيرات كلا الزمرتين .
كانت الفروقات هامة إحصائياً بين قيم المتغيرات في كل زمرة لوحدها بالمقارنة قبل المعالجة عند البداية (B.L.) ، وبعد المعالجة ، ولم تكن الفروقات هامة إحصائياً بين الزمرتين خلال مراحل المتابعة (B.L, 1,3,6,9,12 Months) ، (P= 0.05) (S.T Test) .
المناقشة :
أظهرت النتائج الإحصائية فعالية طرق إعادة التجدد النسيجي الموجه في معالجة الإصابات حول السنية العميقة ( الجيوب ≥ 5ملم ) ، والتي ترافقت مع امتصاص وتخرب عظمي في زمرتي المعالجة ( التجريبية t والمقارنة c ) ، وكانت الفروقات بين المتوسطات في الزمرتين هامة إحصائياً بالمقارنة بين نقطة البداية (B.L.) وبعد (12شهراً) من المتابعة (p=0.05) .
كان للمحافظة على الصحة الفموية في الزيارات الدورية للمتابعة دوراً هاماً في إيجابية النتائج ، ولوحظ ثبات دليل الصحة الفموية (OHI-S) (t: 0.42 ، c: 0.42) .
أسهم استعمال الشريحة حول السنية للتجريف المفتوح بالتداخل المباشر على منطقة الإصابة ، وأجري التقليح والتسوية آلياً ويدوياً ، وحضر المكان لوضع الطعم العظمي أو غشاء الكولاجين ، فعملت الشريحة المزاحة تاجياً على حماية منطقة العمل الجراحي والمواد المطبقة فيها ، وحافظت على استقرار توضع الحافة اللثوية بتغير بسيط بالانحسار (RC) (t: 0.005 ، c: 0.01-) ، وحدت من تراجع اللثة بعد الجراحة ، أوتشكل ارتباط بشري طويل ببقاء الخياطة لمدة أسبوعين ، مما يعطي الفرصة لتشكل ارتباط ليفي مقاوم لتراجع اللثة ، وشارك القطع المائل الداخلي ( في الجهة المقارنة ) ، ليزيل بشرة الجيب مع الجدار النسيجي المرتشح بالمكونات الالتهابية والجرثومية، وسهل عودة انطباق الشريحة المزاحة والشفاء كما ذكر كانتس Gantes (1991)(8) .
وأن إضافة الطعم العظمي الجاهز المجفف المجمد منقوص التمعدن (DFDBA) ، أسهمت في ملء الفراغ العظمي للإصابة ، ودعمت غشاء الكولاجين ، ومنعته من الهبوط في منطقة الإصابة .
كان نجاح الطعوم العظمية بسبب خواصها الحيوية ، واحتوائها على (BMP-2) ، فهي تحث على تشكل العظم الجديد Osteoinductive ، وتعمل على نقل الخلايا المصورة للعظم Osteoconductive ، وهذه الطعوم مواد مالئة مقبولة حيوياً ، تمتص لتستبدل بالعظم المتكون حديثاً ، وفق مابينه ميلونيك Mellonig (1990)(9) .
وكان لاستعمال غشاء الكولاجين القابل للامتصاص النوع الأول( Type I ) دوراً واضحاً في زمرتي المعالجة بإنقاص عمق السبر(PD) (t: 4ملم ، c: 3.65ملم) ، والكسب بالارتباط السريري (AT) (t: 3.91ملم ، c: 3.6ملم) ، والامتلاء العظمي بنقصان عمق السبر العظمي(BD) (t: 4.08ملم ، c: 3.9ملم) ، وزيادة مستوى قمة العظم (BL) (t: 1.4ملم ، c: 1.09ملم) ، وتحسن الحركة السنية (MO) (t: 0.65 ، c: 0.35) ، ونقصان معدل إصابة المفترق الجذري (FUR) (t: 0.55 ، c: 0.5) .
وقامت الأغشية بدورها كحواجز Barriers ، فشكلت مسافة حاجزية اعتماداً على بنيتها المترابطة وبطء امتصاصها ، فأعطت الفرصة لتشكل ارتباط جديد عن طريق جذب الخلايا المصورة للرباط المتميزة ، لتتكاثر في منطقة الإصابة ، وكبحت الهجرة الذروية للبشرة اللثوية على سطح الجذر ، بآلية تنقص فعاليتها الحركية ، ولعبت البنية الشبكية الفيزيائية والكيميائية لأليف غشاء الكولاجين دوراً أساسياً في عملية شفاء الجروح حول السنية ، واندخلت موادها بشكل حيوي ومنسجم مع النسج المجاورة ، مما يوافق معطيات وانغ Wang (2001)(7) وميناب Minabe (1991)(6) ، و سيلفيك Selvig (1992)(5) .
وأخذنا بالاعتبار ماذكره تشانك Chang (1990)(10) أن تطبيق غشاء الكولاجين ، يعطي نتائج أفضل من استعمال الشرائح لوحدها في الكسب بالارتباط والامتلاء العظمي ، وما أشار إليه زتزمان Zitzman (2003)(11) حول أهمية المشاركة بين أغشية الكولاجين ومواد الطعوم العظمية المركبة (DBBM+C) ، بدراسته لعينة مؤلفة من (12مريضاً) ، لديهم جيوب حول سنية بعمق سبر( PD ≥5ملم) ، ومستوى ارتباط( CAT≥6ملم) وأظهرت نتائج دراسته نقصان عمق السبر( 3.3ملم)، والكسب بالارتباط( 5.6ملم) ، وحدث امتلاء عظمي شعاعياً بمقدار( 4ملم) بعد 12شهراً ، وهذا مايقارب نتائج دراستنا .
وتم استخدام غشاء الكولاجين في دراستنا بسبب صفاته الحيوية وقابليته للامتصاص ، دون الحاجة لإزالته فيما بعد ، ولم تجد الدراسات الأخرى اختلافات هامة إحصائياً باستخدام أغشية GTR المختلفة ، في نتائج نقصان عمق السبر والكسب بالارتباط السريري ، كما في نتائج دراسة إيفانس Evans (1997)(12) بنقصان عمق السبر PD(4.1ملم) ، والكسب بالارتباط السريري (4ملم) ، عندما استعمل الأغشية الكولاجينية لمعالجة الجيوب العميقة ≥4ملم ، وقارنها مع الأغشية التفلونية ePTFE غير القابلة للامتصاص بنقصان عمق السبر PD(5.1ملم) ، والكسب بالارتباط السريري (3.6ملم) ،وهذه المعطيات تشابه نتائج دراستنا الحالية بنقصان عمق السبر PD(4ملم) ، والكسب بالارتباط السريري (3.91ملم) بعد (12شهراً) .
التوصيات :
1- توسيع مجال المعالجة حول السنية بالاعتماد على طرق إعادة التشكيل النسيجي الموجه .
2- اختيار نوع المعالجة الموافقة لدرجة الإصابة ، أو التداخل المتعدد بالحالات المتقدمة .
3- تطوير بنية ووظيفة مواد الطعوم والأغشية لزيادة دورها الحيوي في التجدد النسيجي .
4- تعليم المريض طبياً أهمية المعالجة والوقاية والمتابعة الدورية للعيادة السنية الاختصاصية .
5- عمل بحوث سريرية ومخبرية أوسع باعتماد التقنيات الأحدث لطرق البحث والدراسة .
6- توثيق معطيات البحث السريرية والشعاعية في برامج خاصة بالكومبيوتر لتدرس إحصائياً .
7- الاستفادة من خبرات أساتذة البحث العلمي والمواقع الطبية والعلمية على الانترنيت ، مما يسهل تبادل المعلومات ، ويتغلب على ندرة الأجهزة والمواد غالية الثمن .
8- اعتماد الدراسة على مقومات البحث العلمي من متابعة المقالات والأبحاث والكتب والمجلات الدورية الاختصاصية ، وحضور اللقاءات والمؤتمرات العلمية .
المراجع :Rrferences
1-
- The AAP-Proceedings of World Workshop in Clinical Periodontics,(1989).
2-
- Gottlow,Karring,Nyman;Guided tissue regeneration in recession;
J.Periodontol.vol(61):no.11 (1990).
3-
- Egelberg J.; Regeneration and repair of periodontal tissues,J.Periodontal Research, vol:22,no.3(1987).
4-
- Nyman,Gottlow,Lindhe,KarringWannstrom; New attachment formation by guided tissue regeneration. J.Periodontal Research,vol:22,no.3(1987).
5-
- Selvig,Wikesjo,Nilveus ; Areviow of early events in periodontal repair. J.Periodontol .vol(63):no.3(1992).
6-
- Minabe, Selective periodontal tissue reconstructive therapy;J.Periodontol.; vol:62,no:3 (1991).
7-
- Wang H.L. et al. ; Collagen Membranes: Areview;J.Periodontol. ;vol: 72: 215- 229,no:2(2001).
8-
- Gantes,Synowski,Garrett,Egelberg; Treatment of mandibular class(III) lesions ,J.Periodontol.vol:62,no.6(1991).
9-
- Mellonig,Dolltowle,Hollinger,Reddi ;Composite grafts using Osteogenin; J.Periodontol.vol:61,no.12(1990).
10-
- Chung,Salkin,Stein; Collagen in guided tissue regeneration. J. Periodontol.vol:61, no.12(1990).
11-
- Zitzman NU.et al., Treatment of angular bone defects with a composite bone grafting material in combination with a collagen membrane ; J.Periodontol. vol.74: 687-694,no.5 (2003).
12-
- Evans,Yukna,Cambre ; Clinical regeneration with guided tissue barriers.Curr Opin Periodontol (1997);4: 74-81.
